Os EUA estão no meio de uma crise total de uso excessivo, abuso, dano e morte de opioides. Já em 2006, os institutos federais de saúde sinalizaram o que chamaram de “dados perturbadores sobre um aumento nos vícios em opióides. Mas a mensagem não parecia passar. As prescrições para opióides continuaram a aumentar e, durante o governo Obama, o abuso de opióides foi declarado uma epidemia. A crise persistiu sob o governo Trump.

A boa notícia é que as mortes por overdose na clinica de recuperação finalmente pararam de aumentar, pela primeira vez desde 1990. Ainda assim, dezenas de milhares de pessoas todos os anos morrem de opióides – especialmente a heroína das drogas de rua e o fentanil sintético, mas também analgésicos como Oxycontin, Percocet, e Vicodin. Além da perda de vidas e das famílias desfeitas, considere o custo econômico do abuso de opióides prescritos. Recentemente, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças elevam esse número a quase US $ 80 bilhões por ano, depois que você soma os custos de assistência médica, tratamento de dependência, perda de produtividade e policiamento e prisão.

Como chegamos aqui? E o que a complicada dança entre oferta e demanda tem a ver com a crise dos opióides?

Quando se trata de dependência de opióides, a Dra. Jeanmarie Perrone, da Universidade da Pensilvânia, é um dos pesquisadores e profissionais mais ativos do mercado. Perrone dirige um departamento de toxicologia e dependência médica no sistema médico da Universidade da Pensilvânia, o que significa que ela é médica de emergência, além de professora e pesquisadora.

O centro médico da Universidade da Pensilvânia fica na Filadélfia, com uma taxa particularmente alta de abuso de opióides. Em um ano recente, por exemplo, duas vezes mais pessoas morreram na Filadélfia por overdose de drogas – a maioria envolvendo opióides – em relação a homicídios. O departamento de saúde da cidade estima que cerca de 75.000 filadelfos são viciados em heroína ou outros opioides: isso é quase 5% da população. Perrone viu a crise dos opióides acontecer em tempo real.

“No começo, entre 2000 e 2008, o que vimos foi o resultado da prescrição médica excessiva”, diz Perrone. “E então, como resultado, nos departamentos de emergência, veríamos pacientes chegando com uma dor de cabeça de enxaqueca solicitando doses IV de um opioide, e não apenas solicitando doses IV, mas doses repetidas. E estávamos operando sob esse paradigma de que, se eles ainda dissessem que tinham 10 em cada 10 dores, ainda precisávamos dar a eles opioides intravenosos. ”

clinica de recuperação

Segundo Perrone, esse paradigma da dor foi o resultado de conselhos médicos e da Joint Commission, a agência de credenciamento médico, levando os médicos a adotarem a dor como um novo sinal vital. Em retrospecto, essa é uma ideia obviamente problemática. Por um lado, é difícil medir com segurança a dor, e especialmente difícil de medir consistentemente entre os pacientes, da maneira que você pode medir os sinais vitais padrão, como pressão arterial ou freqüência cardíaca. Também existe o fato de que os analgésicos são, por natureza, um medicamento desejável – eles literalmente fazem sua dor parar – para que você possa imaginar pacientes exigindo-os um pouco mais inflexivelmente do que exigiriam, digamos, uma estatina ou um inibidor da ECA.

Organizações de defesa como a American Pain Foundation e a American Pain Society, financiadas pela indústria farmacêutica, também estavam pressionando por um uso mais liberal de opioides. Foi a American Pain Society que registrou a frase “Dor: o quinto sinal vital”. Em um dos muitos processos opióides atualmente em andamento, a American Pain Society foi chamada de “réu do grupo de frente” – ou seja, um grupo de frente para as empresas farmacêuticas cujos produtos eles promoveram, mesmo que a Sociedade se apresentasse como uma organização profissional de filiação médica com um impulso acadêmico.

Uma das empresas farmacêuticas que financiaram esses grupos foi a Purdue Pharma. Foi Purdue que levou o Oxycontin ao mercado nos anos 90, quando a dor estava sendo empurrada como o quinto sinal vital. O Oxycontin, uma versão lançada pelo tempo de um opioide mais antigo chamado oxicodona, foi agressivamente comercializado como uma solução potencial para o problema que atormentava opióides mais antigos, como oxicodona, hidrocodona e fentanil sintético: são viciantes e, portanto, potencialmente perigosos. Purdue sugeriu que o Oxycontin “poderia” ser menos viciante do que outros opioides, uma alegação que o FDA permitiu apesar da falta de evidências. E a reclamação funcionou, pelo menos do ponto de vista de vendas: em 1996, a Purdue vendeu US $ 48 milhões em Oxycontin; apenas quatro anos depois, eles venderam US $ 1,1 bilhão.

Mas o Oxycontin não se mostrou viciante. Segundo Alicia Sasser Modestino, economista da saúde da Northeastern University, em Boston, a crise dos opióides ocorreu em três ondas distintas.

“A primeira onda começou com o aumento da prescrição de opioides na década de 1990, com o número de mortes por overdose que envolvem opioides sob prescrição aumentando desde pelo menos 1999 [ou] 2000”, diz Modestino.

A onda número dois consistia em mortes por overdose de heroína. Quando os médicos perceberam o quão perigosos eram os opióides prescritos e começaram a prescrever, alguns usuários que se tornaram viciados começaram a comprar heroína. Acontece que aproximadamente 80% dos americanos que usam heroína iniciaram o caminho com opióides prescritos. E esse caminho foi traçado pela dispensação promíscua de opioides prescritos em hospitais e consultórios médicos.

Jeanmarie Perrone, da UPenn, fez um estudo, a partir de 2011, que analisou pacientes que procuraram o pronto-socorro por torção no tornozelo. Ela e seus colaboradores descobriram que 40% desses pacientes receberam uma receita de opióides de 10 a 30 comprimidos. Os pacientes que prescreveram um suprimento de 30 dias tiveram um risco de 30% de continuar usando opióides seis meses depois; aqueles que receberam 10 a 12 comprimidos tiveram uma chance de 6%.

“Quanto mais você for exposto, maior será a probabilidade de criar esse padrão em sua mente que você sabe que paracetamol ou ibuprofeno não funcionam para mim”, diz Perrone. “Eu realmente me saio melhor com oxicodona.”

O estabelecimento médico finalmente começou a diminuir, e a taxa de prescrição de opióides vem caindo constantemente desde seu pico em 2012. O CDC publicou diretrizes que recomendam a menor dose efetiva de opióides – se houver; agora muitos estados e redes hospitalares limitam o número e a potência de analgésicos que são dispensados ​​aos pacientes. As mortes por opióides prescritos pelo menos se estabilizaram. E, mais recentemente, as mortes por heroína também atingiram o platô. Infelizmente, a onda número três já havia chegado quando essas mudanças foram implementadas

“A terceira onda começou em 2013, quando vimos aumentos significativos nas mortes por overdose envolvendo opioides sintéticos”, diz Modestino. “E são coisas como o fentanil. E o que é muito distinto entre heroína e fentanil é quão poderoso o fentanil e quão mortal o fentanil pode ser. “

O fentanil ilícito é tão potente que é difícil dizer a diferença entre a quantidade que o deixará alto e a quantidade que o matará. O fentanil médico tem sido usado há muito tempo para tratar a dor em pacientes com câncer e em pessoas submetidas a cirurgia intensiva; nesses casos, os médicos calibram cuidadosamente a dosagem. Enquanto isso, o fentanil ilícito é frequentemente vendido na dark web usando criptomoedas e enviado para seu destino final pelo correio.

A epidemia de opióides atingiu mais algumas comunidades do que outras. Modestino diz que em Massachusetts, áreas rurais, comunidades de baixa renda e homens de 25 a 34 anos foram especialmente atingidos. Isso está alinhado com outro conjunto surpreendente de dados da crise dos opióides. Um trabalho recente de três economistas constatou que militares norte-americanos, especialmente aqueles que foram enviados para o Iraque ou Afeganistão, têm “uma taxa de overdose duas vezes maior que a dos civis”, tendo sido regularmente “expostos … a dores crônicas relacionadas a lesões, psicológicas trauma e suprimentos baratos de ópio. ”

O vício em opióides não é exclusivo dos EUA: as taxas de overdose também aumentaram no Canadá, na Austrália e na Europa. Mas, infelizmente, somos o líder mundial e com uma margem considerável. Com apenas 4,4% da população global, os EUA consomem mais de 80% dos opioides do mundo. “Acho que a demanda em todo o mundo é provavelmente a mesma para tipos de substâncias viciantes”, diz Modestino. “Eu acho que nos Estados Unidos, você sabe, em particular o modo como a indústria farmacêutica opera – temos muita demanda induzida pela oferta de assistência médica, e os opióides são parte disso, certamente.”

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“Demanda induzida pela oferta … por opióides” é uma maneira anódina de um economista de dizer que empresas como a Purdue Pharma e grupos de defesa como a American Pain Foundation e a American Pain Society por anos incentivaram médicos e hospitais a distribuir analgésicos como doces. Já em 2007, uma afiliada da Purdue e três executivos da controladora se declararam culpados de acusações criminais por alegações falsas sobre a dependência do OxyContin; eles pagaram mais de US $ 600 milhões em multas. Milhares de governos estaduais e locais processaram Purdue e outros envolvidos no comércio de opióides legais.

Além dos fabricantes, distribuidores e advogados de produtos farmacêuticos, há outra instituição que desempenhou um papel importante na captação maciça de opioides prescritos: o governo federal, em seu papel de provedor de seguro de saúde.

“Essencialmente, tivemos um aumento do financiamento governamental de medicamentos através da Parte D do Medicare, que também cobria os deficientes”, explica Tomas Philipson, um economista da área de saúde que é presidente em exercício do Conselho de Assessores Econômicos da Casa Branca. “Agora, o que eles implicitamente fizeram foi subsidiar o crescimento de uma substância viciante em vez de taxá-la, que é o que estamos fazendo por álcool, cigarro e outras substâncias viciantes”.

Portanto, embora possa ser tentador observar todas as overdose de fentanil e overdose de heroína como resultado de uma má decisão – a decisão de usar uma droga ilegal e perigosa – seria falso ignorar o fato de que, para muitas pessoas, essa decisão cresceu do que aconteceu no consultório médico, com um medicamento subsidiado pelo governo federal que foi anunciado como seguro e não viciante.

Os opióides de receita médica que inundaram os EUA não afetaram apenas as pessoas para quem as receitas foram escritas. Segundo Modestino, 50% dos usuários recebem seus medicamentos de familiares e amigos.

“Frequentemente, o que acontece é que alguém recebe um opióide prescrito, eles normalmente têm mais medicação do que precisam e mantêm essa medicação extra em seu armário de remédios”, diz Modestino. “E pode ser desviado por um membro da família ou um amigo que toma esse medicamento, talvez em resposta a algum tipo de dor, sem saber o que é esse medicamento. Ou pode até ser desviado e vendido explicitamente no mercado negro. ”

Mesmo após o movimento de depreciação de opióides, Modestino diz que mais de 20% dos americanos ainda tinham pelo menos uma prescrição de opióides preenchida em 2017. E a quantidade diária média dessas prescrições era superior ao nível que o CDC identificou como necessário para tratar doenças crônicas. dor.

Então, considerando quantos opióides ainda existem e quantos ainda estão sendo prescritos, Modestino teve uma idéia para tentar absorver parte desse excedente. Ela e alguns colegas lançaram recentemente um experimento, em Massachusetts, para aumentar o número de comprimidos trazidos de volta às farmácias: uma recompra. Os participantes que trazem opioides não utilizados de volta à farmácia recebem um cartão-presente de US $ 10.

“O preço do mercado negro é de cerca de US $ 20 por comprimido na rua”, diz Modestino. “Nós não vamos conseguir pessoas que já estão abusando de opióides que estão trazendo esse medicamento de volta, mas teremos pessoas que podem ter seus opióides desviados para um membro da família que já é viciado ou cujos opióides podem ser retirados de seu armário de remédios por um adolescente que se torna viciado. “